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Dependente 2: Nome CPF Data de Nascimento

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Profissão

Já teve algum acidente com lesão/fratura? Sim Não

Objetivos na prática de atividade física? Prevenção
Condicionamento
Estética
Lazer
Indicação Médica

Pratica atividade física atualmente?

Sim Não

Há quanto tempo não pratica?

Você fuma?

Sim Não

Você bebe?

Sim Não

Sente algum tipo de dor/desconforto muscular/articular?

Sim Não

Apresenta alguma doença diagnosticada?

Usa algum medicamento?

Sim Não

Já foi impedido de realizar atividade física?

Sim Não

Já sentiu dor no peito ao realizar esforço físico?

Sim Não

"Declaro, neste ato, sob as penas da lei, que gozo de plena saúde e estou liberado(a) para prática de atividade física."

Eu li e concordo com a declaração.

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